«Ваши ответы в этой анкете указывают на депрессию от умеренной до тяжелой степени, — мягко сказал я. — Могу я спросить, как долго это продолжается?»
Мой клиент, мужчина средних лет, вдовец, ветеран военной службы, страдающий хроническими болями в спине, выглядел озадаченным. «Депрессия? — повторил он недоверчивым голосом. — Нет, этого не может быть. У меня не может быть депрессии».
«Простите, — сказал я с недоумением, — но что значит, вы не можете быть в депрессии?»
«Ну, депрессия… — пробормотал он, — это значит, что я безнадежен. Это значит, что я могу представлять опасность для себя или других. Это значит, что я больше не могу работать волонтером в приюте для животных, потому что могу навредить им».
«Вот оно что — ответил я. — Это совсем не то, что кажется». Я отложил его анкету и указал на окно клиники: «Вы знаете, сколько людей в мире болеют депрессией?»
Доля населения, которая в какой-то момент своей жизни сталкивалась с психическим расстройством, таким как депрессия, — это то, что эпидемиологи называют «пожизненной распространенностью». Эта статистика имеет ряд важных практических последствий. Например, более высокие показатели распространенности расстройства могут указывать на необходимость выделения соответствующих больших ресурсов для поддержки ранней диагностики и лечения. Доказательства относительной распространенности расстройств также могут принести некоторое утешение тем, кто ими страдает, помогая уменьшить стигматизацию.
Учитывая, что многие распространенные проблемы психического здоровья могут быть вызваны или усугублены структурными проблемами в обществе, данные, свидетельствующие о высокой распространенности психических расстройств, могут даже побудить нас внимательнее присмотреться к основным источникам стресса в современной жизни, таким как неравенство доходов, системный расизм или подверженность насилию. Наконец, доказательства высокой распространенности могут поставить под сомнение некоторые из наших предположений о природе психического здоровья, включая, например, представление о том, что жизнь без психических расстройств является «нормой», а любая жизнь, не соответствующая этому стандарту, является досадным отклонением.
Учитывая все это, кажется удивительным, что статистика распространенности психических расстройств в психиатрии лишь недавно начала приближаться к «общепринятым научным данным». Основная причина заключается в том, что на протяжении большей части XX века психические расстройства были слишком расплывчатыми, чтобы их можно было надежно диагностировать с помощью опросов непрофессиональных специалистов в рамках масштабных исследований. Одним из способов обойти эту проблему было изучение доли лиц, которым диагноз был поставлен квалифицированными специалистами в лечебных учреждениях, но, поскольку большинство людей с диагностируемым психическим расстройством не обращаются за лечением и не получают его, число пациентов, получающих лечение от психических расстройств в системах здравоохранения, почти всегда будет намного ниже, чем число людей, страдающих от этих проблем.
Однако со временем диагностические критерии и методы опроса, используемые в психиатрии, улучшились до такой степени, что диагнозы стали надежно ставиться непрофессиональными интервьюерами. Эти достижения заложили основу для Национального исследования коморбидности в начале 1990-х годов, которое стало первым крупномасштабным исследованием в США, оценивавшим распространенность психических расстройств в репрезентативной выборке населения страны. На основе интервью с более чем 8000 взрослых участников исследование показало, что почти каждый третий соответствовал критериям психиатрического диагноза за последние 12 месяцев, и что почти половина в какой-то момент жизни сталкивалась с диагностируемым психическим расстройством.
Первые отзывы об исследовании были неоднозначными: одни интерпретировали результаты как свидетельство скрытой «эпидемии» психических заболеваний, другие же утверждали, что высокие показатели расстройств в этом и других исследованиях просто предоставляют дополнительные доказательства того, что психиатрия «медикализирует нормальность». На этом противоречивом фоне новые исследования, которые отслеживали участников в течение десятилетий, начали привлекать внимание к новой статистической проблеме — к неточности воспоминаний.
Неточность воспоминаний — это общий термин, используемый в эпидемиологии для описания расхождений между тем, что человек сообщает в один момент времени, и тем, что он сообщает в другой. Например, если вы наблюдаете за одними и теми же людьми в течение трех десятилетий и каждые несколько лет спрашиваете их, болели ли они когда-либо диабетом, исследования показывают, что количество людей, которые отвечают «да» в какой-то момент в течение этого 30-летнего периода, будет, как правило, таким же, как и количество людей, которые отвечают «да», когда вы спрашиваете их снова в самом конце исследования. Таким образом, диабет — это заболевание с минимальной неточностью воспоминаний, потому что люди, болеющие диабетом, практически никогда его не забывают.
Напротив, длительные исследования психических расстройств показывают признак высокой степени неспособности к запоминанию. Причины высокой степени неспособности к запоминанию в психиатрии, вероятно, сложны и многогранны, но главная из них заключается в том, что большинство эпизодов психических расстройств носят временный характер, и люди (особенно те, кто никогда не обращается за лечением) часто забывают о проблемах с психическим здоровьем или переосмысливают их, как только чувствуют себя лучше.
В том же году, когда произошел разговор с ветераном о том, что значит быть в депрессии, я вместе с коллегами из Университета Дьюка в Северной Каролине изучал проблему распространенности психических заболеваний. Чтобы получить актуальную и полную картину проблемы, мы подготовили отчет, обобщающий результаты некоторых из самых последних эпидемиологических исследований психических расстройств, проведенных по всему миру. Чтобы минимизировать искажающее влияние ошибки памяти, мы уделили особое внимание лонгитюдным исследованиям, проводившимся в течение десятилетий на выборках из населения. В самых долгосрочных исследованиях с наиболее часто оцениваемыми выборками мы обнаружили, что показатели распространенности психических расстройств в течение жизни либо приближаются к 80%, либо превышают их. Это был поразительный результат, поскольку он предполагал, что, статистически говоря, эпизод диагностируемого психического расстройства не только является распространенным явлением, но и нормой. И хотя критики психиатрии могут рассматривать подобное утверждение как очередную попытку «патологизировать человеческий опыт», существует и другая точка зрения, согласно которой наука просто подтверждает, что проблемы с психическим и физическим здоровьем во многом похожи. Они распространены, часто носят временный характер и для большинства из нас являются неизбежным следствием «обычной» жизни.
Возможно, впервые за относительно короткую историю психиатрии мы обнаруживаем показатели психических расстройств, которые говорят о том, что всем нам — исследователям, врачам и обычным людям — возможно, следует переосмыслить, что значит быть психически здоровым. И есть еще один важный аспект этого направления исследований. Если «нормальная» жизнь подразумевает хотя бы один эпизод диагностируемого психического расстройства, как нам назвать небольшое меньшинство людей, у которых, кажется, никогда не развиваются эти проблемы? Возможно, еще более интересно то, чему мы можем у них научиться?
Мы с коллегами решили внимательнее изучить «суперзвезд» психического здоровья, которые, как мы их назвали, обладают «устойчивым психическим здоровьем». Эта группа интересна исследователям в области психиатрии, таким как я, по многим тем же причинам, по которым геронтологи (ученые, изучающие процесс старения) интересуются долгожителями. Иными словами, возможно, изучая биологию, психологию и окружающую среду этих необычных людей, мы в конечном итоге сможем раскрыть секреты их очевидной психической и эмоциональной устойчивости. Один из неожиданных выводов заключается в том, что люди с устойчивым психическим здоровьем не обязательно рождаются в исключительно привилегированных условиях. Социально-экономическое положение родителей может защитить от некоторых наихудших форм определенных проблем с психическим здоровьем, но, похоже, практически не влияет на вероятность того, что человек проживет жизнь без каких-либо диагностируемых психических расстройств. Более важным, по-видимому, является история психического здоровья родителей, поскольку люди, у которых никогда не развивается диагностируемое психическое расстройство, как правило, происходят из семей, где эти состояния также сравнительно редки. Это позволяет предположить, что людям с устойчивыми проблемами психического здоровья могут быть полезны незначительные различия в методах воспитания, передаваемые из поколения в поколение, которые способствуют здоровой адаптации к невзгодам.
Хотя взаимосвязь между устойчивым психическим здоровьем и семейными характеристиками вызывает интерес, наиболее практически значимые результаты исследований людей с устойчивым психическим здоровьем касаются индивидуальных качеств, которые мы можем изменить. Например, люди, у которых никогда не развивалось диагностируемое психическое расстройство, как правило, менее эмоциональны, более общительны и демонстрируют лучший самоконтроль в детстве, чем люди с более «типичной» историей психических заболеваний. Этот вывод согласуется с исследованиями, указывающими на то, что большинство психических расстройств непропорционально чаще встречаются у людей с личностными чертами, характеризующимися высоким уровнем невротизма, низкой доброжелательностью и низкой добросовестностью (это означает, что они склонны испытывать сильные негативные эмоции, с ними трудно ладить, и они испытывают трудности с самодисциплиной и организацией). Хотя личностные черты традиционно считались относительно «фиксированными» моделями поведения, новое, но растущее направление исследований предполагает, что наша личность может быть значительно и устойчиво сформирована опытом, включающим психотерапию, психиатрические препараты и неклинические вмешательства, такие как тренировка осознанности и программы аэробных упражнений. Со временем мои собственные исследования, а также исследования других ученых, изучающие гены, мозг и тело людей с хроническими психическими расстройствами, возможно, позволят выявить дополнительные мишени для лечения.
И все же сейчас я считаю, что самая важная часть этой истории — это не факторы, определяющие устойчивое психическое здоровье, а его распространенность. Наука только начинает выявлять экологические и связанные с образом жизни факторы, влияющие на жизнь без психических расстройств, и практическая польза от такого рода исследований, вероятно, появится лишь через несколько лет. С другой стороны, исследования, документирующие редкость устойчивого психического здоровья (и «нормальность» проблем с психическим здоровьем), накапливаются десятилетиями. Для слишком многих людей — таких, как ветеран, с которым я говорил о депрессии, — процесс принятия психического расстройства и обращения за лечением сопряжен с ненужными и неоправданными чувствами неполноценности, отчуждения и стыда. Этот разрыв между восприятием и реальностью психических заболеваний сильно вредит и его надо преодолеть. Я понимаю, что эту цель невозможно достигнуть полностью путем просвещения большего числа людей о статистике психического здоровья, но я все же считаю, что это хорошее начало.
Сообщение Следствие «обычной» жизни: почему так много депрессии появились сначала на Идеономика – Умные о главном.